Formulário para solicitação de cópia de prontuários

No Hospital e Maternidade Galileo todas as informações registradas em prontuário sobre a assistência prestada aos pacientes são confidenciais e protegidas, conforme legislações. Portanto, para conhecer todas as nossas normas para solicitação de cópia de prontuário, leia os termos abaixo.

Para garantir a segurança dessas informações, as cópias dos prontuários somente são emitidas ao próprio paciente; ou com sua devida autorização para familiares de primeiro grau, necessitando apresentar documentos comprobatórios; ou para procuradores com procuração assinada eletronicamente ou com firma reconhecida em cartório além dos documentos comprobatórios.

A retirada da cópia do prontuário poderá ser feita somente pelo solicitante, mediante apresentação de um documento de identificação.

A retirada por terceiros poderá ser feita apenas com a apresentação de um documento de identificação com foto dessa pessoa e de uma procuração específica para retirada de prontuário. Essa procuração precisa estar assinada pelo paciente, com firma reconhecida em cartório.

– Recepção de internação do Hospital e Maternidade Galileo
– Horário de retirada: segunda à sexta das 14h30 às 16h30

10 dias úteis, podendo exceder este prazo em alguns casos justificáveis.

A cópia ficará disponível para retirada por 60 (Sessenta) dias, após esse prazo será inutilizada, devendo o paciente realizar nova solicitação.

 10 dias úteis, podendo exceder este prazo em alguns casos justificáveis.

5 dias, após este período o link expira e não é mais possível acessar as informações.

Pen drive: valor será informado por e-mail posteriormente.
Cópia digitalizada: R$0,20 por página.

Via transferência bancária ou pix. Valor será informado quando tivermos o número de folhas (para a opção de envio de link).

Preencha o formulário abaixo para iniciar sua solicitação.

Dados do paciente
Representante Legal
Documentos necessários
- Próprio paciente: documento de identidade
- Cônjuge: certidão de casamento
- Paciente falecido: certidão de óbito
- Familiar de primeiro grau: documento de identidade comprobatório do grau de parentesco
- Procurador: documento de identidade, procuração assinada e com firma reconhecida ou assinatura eletrônica