Formulário para solicitação de cópia de prontuários

Prezado(a) paciente,

Para solicitar o seu prontuário médico, por favor, envie um e-mail para:

📧 same@hmg.com.br

Orientações para o envio do e-mail:

Para agilizar o atendimento da sua solicitação, inclua no e-mail as seguintes informações e documentos:

Dados do paciente

  1. Nome completo

  2. CPF

  3. RG

  4. Data de nascimento

  5. Período da internação solicitada

  6. Telefone

  7. Cópia/Anexo de documento oficial com foto (RG ou CNH)
     – Se 
    Paciente falecido: certidão de óbito

Dados do solicitante

  1. Tipo de solicitante: Paciente ou Representante

  2. Nome completo do solicitante

  3. CPF do solicitante

  4. RG ou CNH do solicitante

  5. Cópia/Anexo de documento oficial com foto (RG ou CNH) 
    – Se representante for cônjuge: Incluir também 
    certidão de casamento
    – Se 
    Procurador: Documento de identidade, procuração assinada e com firma reconhecida ou assinatura eletrônica

Observação: Caso a solicitação seja feita por um representante legal ou terceiro, é necessário anexar a procuração ou documento comprobatório do vínculo legal, além do documento de identificação do solicitante.

Para garantir a segurança dessas informações, as cópias dos prontuários somente são emitidas ao próprio paciente; ou com sua devida autorização para familiares de primeiro grau, necessitando apresentar documentos comprobatórios; ou para procuradores com procuração assinada eletronicamente ou com firma reconhecida em cartório além dos documentos comprobatórios.

10 dias úteis, podendo exceder este prazo em alguns casos justificáveis.

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